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编号：
中国学院奖组织委员会
个人会员登记表
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姓 名 |
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性 别 |
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照
片 |
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出生年月 |
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民 族 |
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政治面貌 |
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文化程度 |
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专 业 |
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职 称 |
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证件名称 |
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证 件 号 |
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单位电话
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住宅电话 |
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手 机 |
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工作单位 |
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职 务 |
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家庭住址 |
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邮编 |
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通讯地址 |
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邮编 |
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主要工作经历及获奖作品情况（作品种类、名称及拍摄时间）
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审批意见（中国科教影视协会填写） 单位盖章 年 月 日 |
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注：1、此表复印有效； 2、请提交两张一寸免冠近照（电子版也可），便于办理会员证。
